2026년 기형도문학관 창작시 공모전 ‘어느 푸른 저녁’

[출품 신청서]

인적사항

접수번호

<기형도문학관 작성>

성명

(한자)

성명

(한자)

생년월일

(주민등록상 기준)

주소

신분 구분

고등학생			대학(원)생

직장인			취업준비생/기타

휴대전화

(오타 확인 필수)

비상 연락처

이메일

작품명

참여대상

정보

만    세

등단 여부

유			무

※ (재)광명문화재단 기형도문학관은 수상작을 비영리·공익적 목적으로 복제·전송·배포할 수 있습니다.

※ 입상하지 않은 응모작을 공모전 종료일로부터 3개월 이내에 모두 폐기합니다.

※ 기 발표된 작품이거나 표절, 등단 사실이 밝혀질 경우 수상을 취소합니다.

위 신청서의 모든 내용이 사실임을 확인하며, 공모전의 절차와 신청조건을 숙지하고 이를 준수할 것을 서약하며 본 창작시 공모전에 신청합니다.

2026년    월     일

응모자:                 (서명 또는 인)

※ 서명은 이미지 파일로 등록

(재)광명문화재단 이사장 귀하

2026년 기형도문학관 창작시 공모전 ‘어느 푸른 저녁’

[출품 창작시]

주제: 기형도와 함께 새로운 시 세계를 여는 창작시

※ 창작시는 자유 양식

※ 기존 출품작 제외

접수번호
작 품 명

「개인정보 수집·이용 및 제공 동의서」

(재)광명문화재단 기형도문학관은 2026년 창작시 공모전 신청과 관련하여 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하오니, 내용을 확인하신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

수집⦁제공 항목

∘ 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등

(미성년자의 경우) 보호자의 성명 및 연락처

수집·이용·제공 목적

∘ 공모전 심사 및 결과 안내

∘ 신청자 및 수상자 선정 안내(문자, 이메일, 유선 연락 등)

∘ 공모전 결과 보고서 및 실적 보고 활용

∘ 공모전 수상작 공개 및 시상 운영

관련법규

∘ 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공)

보유 및 이용기간

∘ 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지 보유 및 이용 후 파기

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 본 공모전 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?

동의			미동의

[법정대리인 동의서]  ※ 참가자가 미성년자인 경우 필히 기재

본인은 미성년자의 법정대리인으로서 위 개인정보의 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

법정대리인 성명	( 서명 또는 인 )	법정대리인 관계
법정대리인 연락처

2026년    월     일

응모자:                 (서명 또는 인)

※ 서명은 이미지 파일로 등록

(재)광명문화재단 이사장 귀하